ناباروری یک اختلال پیچیده و ناهمگن است و به عدم توانایی در باردار شدن پس از یکسال ازدواج و نزدیکی بدون استفاده از روش‌های پیشگیری گفته می‌شود. 10-15 درصد زوجین از ناباروری رنج می‌برند که در این میان 40 درصد عامل بروز ناباروری در زنان، 40 درصد در مردان و 20 درصد در هر دو زوج است. در سال 2010 ، سازمان بهداشت جهانی (WHO) تخمین زد که 48.5 میلیون زوج در سراسر جهان نابارور هستند و شیوع آن با افزایش جمعیت جهان افزایش یافته است.

موارد انجام مشاوره‌های ژنتیک درناباروری

به طور مثال وقتی که در فاکتورهای مردانه مشکلات زیادی دیده می‌شود، بیماری که آزواسپرم و فاقد اسپرم است و زمانی که حرکت، شکل و یا تعداد اسپرم‌ها با اختلالات زیادی مواجه هستند، یا زنان مبتلا به سندروم ترنر که یک کروموزوم کم دارند و می‌توانند مشکلات کم باروری و یا ناباروری داشته باشند نیز، از جمله مواردی هستند که توصیه می‌شود، قبل از اقدام برای درمان ناباروری، حتما مشاوره ژنتیک و ارزیابی‌های ژنتیکی برای ایشان انجام شود. اگر زن یا مردی ناقل یک بیماری ژنتیکی باشند، هر چند در ظاهر سالم هستند، اما این خطر وجود دارد که یک فرزند مبتلا داشته باشند. در بررسی‌های زوجین نابارور، گاهی اوقات می‌بینیم که یکی از زوجین مراجعه کننده به علت نازایی، مشکلات ژنتیکی دارند. معمولا در گذشته با برخورد به مشکلات ژنتیکی، زوجین از بچه‌دار شدن منع می‌شدند. اما خوشبختانه امروزه دو راه حل برای رفع این مشکلات وجود دارد که یکی تشخیص قبل از تولد است که در زمان خاصی از بارداری( و عمدتا نیمه دوم بارداری) اقدامات تشخیصی لازم بر روی جنین انجام می‌شود و سالم بودن و یا مبتلا بودن جنین مشخص می‌شود و دیگری تشخیص قبل از لانه گزینی(PGD) است. یک راه‌حل مناسب برای تولد نوزادی سالم از زوجینی که با مشکل ژنتیکی مواجه هستند، تشخیص قبل از لانه گزینی هست. یعنی بررسی ژنتیکی جنین‌های تشکیل شده در محیط آزمایشگاه و انتقال جنین‌های سالم به داخل رحم مادر که در واقع این درمان، یک درمان مکمل است و نیاز به درمان‌های کمک باروری همچون IVF دارد.

آیا باروری ژنتیکی است؟

بله. تقریباً 10 تا 15درصد از زوج‌ها ناباروری را تجربه می کنند که بیش از نیمی از این موارد به دلیل یک مشکل ژنتیکی زمینه‌ای است.

عوامل ناباروری مردان

عوامل متعددی در ناباروری مردان دخیل هستند که وابسته به مشکلات تولید اسپرم و یا انتقال آن می‌باشد. اولین تستی که در این خصوص به مراجعین توصیه می‌شود بررسی مایع منی می‌باشد. تولید اسپرم ممکن است تحت تاثیر علل هورمونی، بیماری‌های مزمن، جراحی قبلی، بیماری‌های دوران کودکی و فاکتورهای محیطی و شیوه خاص زندگی قرار گیرد. روش‌های درمانی مختلفی برای هر کدام از علل ذکر شده به تفکیک وجود دارد. چند علت مهمتر در خصوص ناباروری با علت مردانه عبارتست از:

• انسداد مسیر اسپرم
• عفونت‌های منتقله از راه جنسی
• بیماری‌های مزمن
• اختلال در نعوذ
• اختلال در تولید اسپرم
• تماس با مواد مخرب و آسیب‌رسان نظیر مس، کادمیوم و جیوه، اکسید اتیلن، کلرید وینیل، مواد رادیو اکتیو و اشعه
• عدم نزول بیضه‌ها
• ضربه به ناحیه تناسلی
• آسیب به علت سرطان و درمان‌های آن رادیوتراپی و شیمی‌ درمانی
• واریکوسل
• بعضی از داروها
• استعمال دخانیات و الکل یه میزان زیاد

عوامل ژنتیکی دخیل در ناباروری مردان ممکن است اختلالات کروموزومی یا مونوژنیک ، جهش DNA میتوکندریایی (mtDNA) ، حذف کروموزوم Y، اختلالات مولتی‌فاکتوریال ، اختلالات imprinting یا اختلالات غدد درون‌ریز با منشا ژنتیکی باشد. حدود 10 درصد ژن‌های موجود در ژنوم مربوط به اسپرماتوژنز است.

کروموزوم Y یک کروموزوم ساب‌متاسنتریک است و بر روی بازوی بلند آن سه ناحیۀ اصلی موسوم به AZF (فاکتور آزوسپرمیک) شامل AZFb، AZFa و AZFc شناسایی شده‌اند که در رشد جنسی و اسپرماتوژنز نقش دارند و هرگونه حذف در این نواحی با ناباروری در شخص ارتباط دارد.  فراوانی ریزحذف AZF در مردان اولیگواسپرم ۷% است و این میزان با انتخاب افراد آزوسپرم به 10% می‌رسد.‌همچنین در بسیاری از موارد ناباروری ایدیوپاتیک، ریزحذف در Yq ( بازوی بلند کروموزوم Y) مشاهده می‌شود.

 همچنین عوامل متعددی در ناباروری زنان نقش دارد :

• اختلالات تخمک‌گذاری (سندرم تخمدان پلی‌کیستیک، فعالیت‌های ورزشی شدید، دیابت، کاهش وزن شدید، چاقی، استرس‌های روحی)
• انسداد لوله‌های رحمی به علت انجام اعمال جراحی بر روی لگن و لوله‌ها، بیماری‌های التهابی لگن و آندومتریوز
• ناهنجاری‌های مادرزادی شامل اختلالات سیستم تناسلی
• سن بالای 35 سال (کاهش تعداد فولیکول‌های تخمدان، کاهش کیفیت تخمک‌ها، افزایش احتمال ابتلا به بیماری‌ها در سنین بالا‌تر، افزایش احتمال سقط)
• اختلالات هیپوتالاموس، غده هیپوفیز، آدرنال و تیروئید
• یائسگی زودرس

 در میان این عوامل مشکلات تخمک‌گذاری شایع‌ترین عامل بروز ناباروری در زنان شناخته شده است.

برخلاف ناباروری مردان ، اطلاعات کمی در مورد پایه‌های ژنتیکی ناباروری زنان وجود دارد. بر این اساس ، به منظور انجام بررسی اختلالات کروموزومی یا نقص های تک ژنی مربوط به فنوتیپ‌های بالینی آن‌ها ، به طور معمول آزمایشات اختصاصی کمتری به زنان نابارور توصیه می‌شود. به طور معمول ، بیماری‌های سندرمیک باعث ناباروری زنان می‌شوند. با استفاده از روش‌ها و ابزارهای پیشرفته ژنتیکی می‌توان مشکلات ناشی از افزایش سن زنان و تاثیرات ان را کاهش داد. از آنجایی که با افزایش سن زنان، احتمال ناهنجاری‌های کروموزومی در جنین‌ها افزایش قابل توجه پیدا می‌کند، می‌توان با استفاده از روش جدید و پیشرفته غربالگری ژنتیکی قبل از لانه گزینی، جنین‌ها را بررسی کرد و سپس جنین‌های سالم را به رحم مادر منتقل نمود که در این صورت شانس موفقیت روش‌های کمک باروری در زنان بویژه در زنان با سن بالا افزایش می‌یابد. به عبارت دیگر در این افراد جنین‌هایی را که به دلیل سن مادر دچار ناهنجاری کروموزومی شده‌اند از طریق غربالگری ژنتیکی قبل از لانه‌گزینی، از جنین‌های سالم جدا می‌شوند. در صورت وجود برخی فاکتورهایی که به هنگام بررسی زوجین مراجعه‌کننده مشاهده می‌شود، ممکن است به وجود مشکلات ژنتیکی شک کنیم و به همین علت زوجین را برای انجام مشاوره ژنتیکی به متخصص ژنتیک ارجاع دهیم.

زمان مراجعه به پزشک

زمان درخواست کمک می‌تواند بستگی به سن شما داشته باشد:

• تا سن 35 سالگی ، اکثر پزشکان توصیه می‌کنند سعی کنید حداقل یک سال قبل از آزمایش یا درمان باردار شوید.
• اگر بین 35 تا 40 سال دارید ، پس از شش ماه تلاش ، نگرانی های خود را با پزشک خود در میان بگذارید.
• اگر شما بیش از 40 سال سن دارید ، ممکن است پزشک آزمایش یا درمان فوری را پیشنهاد کند.

همچنین اگر شما یا همسرتان مشکلات باروری خود را می‌دانید ، یا سابقه قاعدگی‌های نامنظم یا دردناک ، بیماری‌های التهابی لگن ، سقط مکرر ، درمان سرطان یا اندومتریوز را دارید ، پزشک ممکن است بلافاصله آزمایش یا درمان را شروع کند.

آزمایش‌های ژنتیک در موارد انتقال جنین

در دو گروه می‌توان به انتقال جنین سالم کمک کرد:

• گروه اول شامل افرادی استکه مشکلات ژنتیکی شناخته شده‌ای همچون جابجایی‌های کروموزومی دارند. در این گروه پس از تشکیل جنین در محیط آزمایشگاه، با نمونه‌برداری از هر جنین، تست‌های ژنتیکی لازم را انجام داده و از طریق بررسی متوجه می‌شویم که کدام یک از جنین‌ها مشکل ژنتیکی را به ارث برده‌اند و کدام یک به ارث نبرده‌اند و پس از آن جنین سالم به رحم مادر منتقل می‌شود.
• گروه دیگر‌ی از زوجین نیز هستند که ناباروری ندارند اما به علت وجود سابقه برخی بیماری‌های ژنتیکی در خانواده مانند ناتوانی ذهنی، ناشنوایی، نابینایی و ... و نگرنی از تکرار بیماری در فرزندشان، اقدام به بارداری نمی‌کنند. خوشبختانه در این گروه نیز پس از مشاوره ژنتیک و تحلیل شجره‌نامه آزمایش‌های ژنتیکی مناسب انجام می‌شود و در صورت شناسایی جهش می‌توان وضعیت ژنتیکی زوجین را به صورت صد در صد و قطعی کرده و در صورتی که ناقل جهش باشند از طریق تشخیص قبل از لانه گزینی با انتخاب جنین سالم و انتقال آن به رحم مادر از تولد نوزاد مبتلا جلوگیری نمود.

آیا می‌توانیم ژن‌هایی را که باعث ناباروری می‌شوند را به ارث ببرم؟

بله. تقریباً 10 تا 15 درصد از زوج‌ها ناباروری را تجربه می‌کنند که بیش از نیمی از این موارد به دلیل یک مشکل ژنتیکی زمینه‌ای است. در این موارد ، علت ژنتیکی می‌تواند ارثی باشد.

آیا ژن‌های خاصی وجود دارد که با باروری مرتبط هستند؟

تغییرات در ساختار کروموزوم‌های ما (اپی ژنتیک) و همچنین واریانت‌های ژنتیکی موجود در ژن‌های روی کروموزوم‌های ما می‌تواند مانع از رشد اسپرم یا تخمک شود یا شانس لانه گزینی یا رشد جنین در داخل رحم را تحت تأثیر قرار دهد. بسیاری از افرادی که دارای بازآرایی کروموزومی (وارونگی ، جابجایی ، تکرار) هستند ، سالم هستند زیرا کروموزوم‌های آن‌ها حاوی تمام اطلاعات ژنتیکی مورد نیازشان است. اگرچه این تغییرات ساختاری می‌توانند به طور تصادفی اتفاق بیفتند ، اما می‌توانند به نسل‌ها منتقل شوند. افرادی که دارای بازآرایی کروموزومی هستند احتمال بارداریشان با مواد کروموزومی زیاد یا بسیار کم افزایش می‌یابد. علاوه بر این ، برخی از سندرم‌های ژنتیکی که می‌توانند بر باروری تأثیر بگذارند عبارتند از ، فیبروز کیستیک (CF) ، هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) و سندرم X شکننده. افرادی که سابقه شخصی یا خانوادگی این شرایط را دارند ، ممکن است به دلیل کاهش یا عدم وجود اسپرم (مانند مردان مبتلا به CF) یا نارسایی زودرس تخمدان (POI) (در برخی از زنانی که ناقل X شکننده هستند) ، باروری را تحت تأثیر قرار دهند. نکته قابل توجه این است که معمولاً هنگامی که فردی دارای یکی از این شرایط است ، علائم دیگری را نیز نشان می‌دهد. بنابراین ، بعید است که فرد سالم دیگری با یکی از این شرایط تشخیص داده شود. سرانجام ، تغییرات ژن‌های مرتبط با ناباروری اولیه در حال کشف است ، اما اثر بالقوه و وراثت آن‌ها هنوز در حال تحقیق است.

اگر مادر من یا همسرم برای بارداری مشکل داشته‌اند ، آیا من و همسرم هم اینطور خواهیم شد؟

شرایط خاصی می‌تواند بارداری را برای فرد دشوارتر کند و وجود این شرایط در سابقه خانوادگی شما می‌تواند بر باروری شما تأثیر بگذارد. همه چیز بستگی به علت واقعی ناباروری در خانواده شما دارد. ما می‌دانیم که شرایط خاصی می‌تواند بارداری را برای فرد دشوارتر کند و وجود این شرایط در سابقه خانوادگی شما می‌تواند بر باروری شما تأثیر بگذارد. ژنتیک برخی از این شرایط به طور کامل درک نشده است و تحت تأثیر عوامل متعددی از جمله محیط ، ژنتیک و سایر عوامل اکتسابی قرار می‌گیرند. در بسیاری از موارد ، ژن‌های متعددی درگیر هستند (که به آن صفت پلی‌ژنیک می‌گویند) ، بنابراین شناسایی علت ژنتیکی خاص دشوار است. برخی از نمونه‌ها شامل سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) ، آندومتریوز ، فیبروم رحمی و POI است. اگر مادر یا خواهرتان آندومتریوز داشتند در این صورت خطر ابتلا به این بیماری نیز حدود پنج تا هفت برابر بیشتر از افرادی است که سابقه خانوادگی ندارند. علاوه بر این ، تحقیقات نشان داده است که در 10 تا 15 درصد افرادی که با POI تشخیص داده شده‌اند ، یکی از اعضای نزدیک خانواده نیز دچار این بیماری شده است.

مشاوران ژنتیک چگونه می‌توانند در شناسایی باروری افراد نقش داشته باشند؟

متخصصان ژنتیک می‌توانند نگرانی‌های شما را در مورد سابقه خانوادگیتان ارزیابی کرده و درباره مزایای بالقوه آزمایش ژنتیک بحث کنند.

عوامل ژنتیکی در 15 تا 30 درصد موارد ناباروری مردان نقش دارند و تشکیل اسپرم‌ها به صورت متوالی با مراحل تمایز میتوز ، میوز و پس از میوز هر یک از آن‌ها توسط یک برنامه ژنتیکی پیچیده کنترل می‌شود.

آیا سیستیک فیبروز باعث ناباروری می‌شود؟

زنانی که ناقل بیماری CF هستند دچار ناباروری نمی‌شوند . اما برخی از مردان ناقل دارای نوع خاصی از ناباروری می‌شوند . این ناباروری در اثر مجرای مفقود شده‌ای به نام وازدفران ایجاد می‌شود که اسپرم را از بیضه‌ها به آلت‌تناسلی منتقل می‌کند و را درمان آن از طریق جراحی می‌باشد. سپس از طریق تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI[1] ) ، یک اسپرم منفرد به تخمک تزریق می‌شود. سپس جنین از طریق لقاح آزمایشگاهی در رحم زن کاشته می‌شود. از آنجایی که همه مردان ناقل CF مشکلات ناباروری ندارند ، مهم است که هر دو طرف از نظر ژن معیوب مورد آزمایش قرار گیرند. حتی اگر هر دو زوج ناقل باشند ، می‌توانند فرزندان سالمی داشته باشند.

نقش و اهمیت مشاوره ژنتیک در ناباروری

دقیق‌ترین، ارزان‌ترین و قابل‌اعتمادترین ابزار برای انتخاب رویکرد مناسب تشخیصی به اختلالات ژنتیکی در ناباروری، مشاوره ژنتیک است. یعنی پیش از انجام هرگونه آزمایش ژنتیکی و یا درمان مبتنی بر روش‌های ژنتیکی، ضروری است مشاوره ژنتیک به منظور دریافت شرح حال دقیق از سوابق بیمار و تحلیل شجره‌نامه وی انجام شود تا بتواند تیم درمان را در جهت تشخیص درست و به‌موقع یاری کند و بدین ترتیب گروه‌های کم خطر و پرخطر را از لحاظ مشکلات ژنتیکی مشخص کرده و درمان‌های لازم را برای افراد پر خطر انجام دهد.

انجام تست‌های غیر ضروری نه تنها هزینه‌های سنگینی را برای خانواده ایجاد می‌کند، بلکه یافته‌های این‌گونه آزمایش‌های بی‌مورد نیز می‌تواند باعث نگرانی و استرس مراجعان ‌شود. در طی چند سال اخیر به علت وقوع برخی اتفاقات و تحولات و ورود تکنیک‌های جدید در حوزه ژنتیک همچون تکنیک نسل جدید تعیین توالی (NGS) که می‌تواند همه ژن‌های انسان را در مدت زمان کوتاهی تعیین توالی کند، برخلاف گذشته، بررسی‌های ژنتیکی در زمان کوتاه تری قابل انجام است و این موضوع می‌تواند در سرعت بخشیدن به درمان‌های مبتنی بر روش‌های ژنتیکی بسیار ثمربخش باشد. هنگامی که از طریق مشاوره ژنتیک دریابیم که یک بیماری ژنتیکی وجود دارد، با استفاده از ابزارهای ژنتیکی بسیار گسترده و پیشرفته‌ای که در حال حاضر در دسترس است و خوشبختانه در ایران قابل انجام بوده و به صورت روزمره مورد استفاده قرار می‌گیرد، بدون ارسال نمونه‌ها به خارج از کشور، می‌توانیم جهش یا عامل ژنتیکی ایجاد کننده بیماری در خانواده را پیدا کرده و در مرحله بعدی با بهره‌گیری از انواع مداخلات پیشگیرانه ژنتیک از قبیل تشخیص قبل از لانه گزینی و یا تشخیص پیش از تولد کمک کنیم تا بیماری و مشکل موجود در خانواده تکرار نشده و زوجین صاحب فرزند سالم گردند.

چه آزمایش‌های ژنتیکی برای ناباروری انجام می‌شود؟

در حال حاضر ، اصلی‌ترین آزمایش‌های ژنتیکی که معمولاً برای تشخیص ناباروری مردان مورد استفاده قرار می‌گیرد ، کاریوتایپ ، مطالعه ریز حذف‌های کروموزوم Y و تجزیه و تحلیل ژن CFTR است.

[1] intracytoplasmic sperm injection